心脏作为人体唯一的“动力泵”,一旦堵塞就会危及生命。心脏支架的出现,犹如给血管上了一份保险。然而,昂贵的价格却使一些病人望而却步。

据国家医保局,中国医用耗材市场规模3200亿元,其中高值医用耗材1500亿元。而冠脉支架的总费用就达150亿元左右,占全国高值医用耗材总费用的十分之一。

近日,国家正式出手,心脏支架从1.3万降至约700元。《生命时报》(微信内搜索“LT0385”即可关注)采访专家,解读心脏支架降价背后的原因,并说清心脏支架的几大疑惑。

受访专家

南方医科大学南方医院大内科主任、心血管内科主任医师 许顶立

首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师 刘巍

复旦大学附属华山医院心内科主任医师 李剑

冠脉支架步入千元时代

11月5日,首次国家组织高值医用耗材冠脉支架集中带量采购在天津市产生拟中选结果。通过竞争,此次产生拟中选产品10个,支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右,预计全国患者将于明年1月用上国家集采降价后的中选产品。

网友对心脏支架降价的积极评价

对于多数冠心病患者来说,发病主要原因在于心脏冠状动脉狭窄或斑块破裂引起的供血不足,而要想恢复冠状动脉供血,就需要一个将血管“撑起来”的工具,这就是冠脉支架。

今年9月14日,国家医疗保障局会同有关部门在天津组织召开国家组织高值医用耗材集中采购和使用工作启动会,这是国家首次触及高值医用耗材领域。其中,冠脉支架是启动带量采购后的首个品种。

本次集采共有11家企业参与投标,涉及我国境内注册上市的26个冠脉支架产品,最终竞争产生了拟中选产品10个,分属于8家中外企业。与2019年相比,相同企业的相同产品平均降价93%,其中,国内产品平均降价92%,进口产品平均降价95%。据悉,这些产品都是医疗机构临床常用的主流产品,覆盖医疗机构意向采购量的70%以上,按意向采购量计算,预计将节约109亿元。

在过去很长一段时间里,不少患者被“高价支架”拒于门外,高值医用耗材价格虚高也是老百姓反映“看病贵”的主要问题之一。现在,这些降为“千元户”甚至“百元户”的支架,将让患者们直接受益。

4个因素推动支架大幅降价

1986年,法国医生雅克·皮尔和乌利齐·西格瓦特在图卢兹成功实施了世界上第一例冠状动脉支架术,这也是全球首个应用于介入治疗的冠脉裸支架。发展到现在,冠脉支架的材料和性能不断被优化,已经从第一代金属裸架,到第二代药物支架,又发展至第三代可降解支架。

目前,第二代药物支架是市场上的主流产品,约占心脏介入手术的70%~80%,此次集采的拟中选产品都属于药物支架。

早期,支架价格十分高昂,绝大多数普通人是难以承受的。我国大概在20世纪90年代开始推广心脏介入支架手术,那时的支架全部为进口产品,单价达2万~3万元,再加上手术费用、一次性配置设备费用等,患者安一个支架要花费5万~6万元,其中支架材料费约占整体费用的40%左右。

刘巍说,1999年,我国首个国产支架上市,支架价格才逐渐有所下降,但在冠脉支架市场中,国产支架单价大约在9000元~1.1万元,进口支架约1.5万~1.9万元,最贵的治疗性药物支架或放射性支架可达2万~3万元。关键是,有些患者可能一次不止放一个支架,所以会觉得费用更高。

2019年,江苏省率先进行了省级冠脉支架招采工作,将部分支架价格压缩在了2850元~8666元。

中国价格协会的一项分析指出,支架从出厂或进口到医院销售给患者,中间环节平均加价2.28倍。

过去,医院使用的支架都是由代理商去协调企业生产,整体供应链层级较多,每个环节都需要获取自己的利润,结果必然是产品终端的价格很高。

刘巍说:“带量采购使生产企业直接对接医院,把中间环节的水分全挤出来了”。

许顶立说:“国家带量采购政策,有效治理了高值医用耗材价格虚高及流通乱象,但此次支架价格能大幅降低,更多还是基于多方面的‘机缘巧合’”。

带量采购政策支持

这是主要因素,国家以行政手段调节市场,明确采购数量,给予中选企业稳定的市场预期,节约了营销费用,压缩了流通环节的水分,进而促使价格回归合理水平。

国内外支架普遍降价

外国很多一、二代支架已过专利期,国产仿制支架相对成本较低,这就有了更多降价空间。

市场需求量大

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示,目前我国心血管病患病人数达3.3亿,其中冠心病1100万;从2009年到2018年,中国冠心病手术量从23万例发展到超过91.52万例,年增长速度为10%~20%。

以冠心病患者人均植入1.46个支架估算,我国每年要用近150万个支架,且呈逐年增长趋势。

“充分竞价”条件成熟

数据显示,中国医用耗材市场规模约为3200亿元,其中高值医用耗材为1500亿元,仅冠脉支架的总费用就占掉了150亿元左右。

由于临床用量较大、市场规模满足竞争条件,“充分竞价”条件已较为成熟,因此冠脉支架成为国家首个高值医用耗材领域集采品种较为合适。

3个改变和3个问题要重视

许顶立表示,支架价格降这么低,很多患者既高兴又担忧,担心降价后支架质量无法保证;担心医生使用支架会受到限制,影响自己的治疗效果;还有人担心便宜后会滥用,导致过度治疗问题。

患者的担忧可以理解,但临床上,降价不会妨碍医生从专业层面来判别具体使用哪种支架。此次降价主要带来3个较明显的改变:

降低患者医疗负担

此次集中带量采购的支架能够覆盖80%~90%的患者,也就是说,除了病变较为特殊或严重的患者,绝大部分患者都可以使用更为便宜的支架。

缓解相关医患矛盾

曾经不少患者因支架价格昂贵而对医生安装支架的建议颇有微词,无论其是否真的需要安装,都认定医生会从中获利。支架“平价化”可以让患者以平常心态面对这件事,减轻对医生的偏见。

基本杜绝支架滥用情况

之前曾曝出的滥用支架情况,很多都是由于医者道德缺失,给患者安装了不必要的支架。此次价格降低反而让不良医者无利可图,也让医生看病更纯粹,更以病人病情特点为核心,打消了个别妄图从中获利者的意图。

刘巍表示,虽然支架价格降低,但能不能真正使广大患者得到实惠,还需要政府、医院采取一系列配套措施。还需重点关注几个问题,做好后续工作,才能让带量采购这件惠民好事可持续地发挥积极作用。

支架质量监管要具体化

除了保证中选产品质量可追溯,还需确保每一个产品应用到患者身上是安全有效的。

刘巍表示,每一个合格支架的诞生,要经过多道工艺,必须层层消毒和把关。如果企业为降低制造成本,减少一道工序,就可能有安全隐患。政府后续可能还需出台更具体的监管措施来保障支架质量。

提升基层医疗水平

医疗资源不平衡的现实下,基层医院和年轻医生需要更多培训学习机会。如今,国家带量采购,把支架的价格降低了,但基层医疗水平欠发达的现状还没有解决。

只有更多医生掌握了支架安装技术,并不断推陈出新,才能让广大患者受益。政府和医院仍需对口支援基层医院及相关技术培训交流,“不能出现支架安得起了,医生却做不了手术的尴尬情况”。

处理好医生价值回归的难题

在过去几十年“以药养医”的模式下,医护人员的劳动价值被严重低估。一场介入手术,医生需穿着30多斤重的铅衣,在手术台前站3~4个小时或更久,但这部分劳动价值往往被忽略。

带量采购政策挤干了支架耗材的水分,让患者受益的同时,也该考虑如何保障医生的劳动价值回归。建议政府和医院协调处理,通过提高工资待遇、医事服务费等方法,让医生的劳动价值与待遇相匹配,调动医生积极性。

9个问题说清心脏支架疑惑

虽然支架的价格降低了,但患者选用支架要保持理性。价格便宜,不代表想放就放。以下是关于支架使用的9大疑惑:

支架选择进口还是国产?

目前,国产支架与进口支架的质量并没有差别。与用药一样,不同的病变部位以及特征,是支架选择的主要考量点,医生会根据病变特点选择最适合患者的支架。

植入支架后,血管还会堵住吗?

支架植入手术只是解决动脉粥样硬化的一部分病变。即使放支架的血管打通了,其他部位、血管也可能出现动脉粥样硬化,发生狭窄。支架只是救急的,要想血管不再堵塞,必须综合治疗、终身服药。

支架装好后,将来要取出吗?

目前,一旦心脏支架植入人体,将无法取出。支架的厚度大概在0.08~0.1毫米,植入人体后,随着血管内皮细胞生长愈合,将会被覆盖,长在血管壁中。

安装支架能维持多久?

理论上讲,支架对血管的狭窄部位提供支撑,只要不出现再狭窄,则终身管用。

对于安装支架的一段血管,少数患者可能出现血管内增生,斑块透过支架长到血管里,导致3%~7%的患者在安装支架后一段时间内发生再狭窄,需要重新处理;如果未安装支架的血管段出现动脉粥样硬化斑块,患者同样会发病。

支架会在血管内移动吗?

支架是非常细的合金网络,钢丝会深深地嵌入血管壁组织中,且支架上的药物完全释放后,血管壁内的内皮细胞、平滑肌细胞就会包裹住支架,不会发生位置移动。

装了支架还需吃药吗?

已确诊冠心病的患者,无论是否植入支架,都需采取健康的生活方式和积极的药物干预;植入支架的患者更应坚持用药,防止冠心病进一步发展。

支架植入后可以做磁共振检查吗?

植入支架12周后就可以进行磁共振检查。早在2007年,美国心脏协会明确指出,几乎所有上市的冠状动脉支架产品都已经过测试,在≦3.0T的磁共振检查中都是安全的。

冠状动脉植入支架后,如何运动?

大量研究表明,改善生活方式与药物治疗、植入支架相结合,是预防冠心病复发最有效的策略。生活方式干预中最重要的一环就是运动。

心血管疾病患者的运动一定要以有氧为主,以适度、不疲劳、不诱发心绞痛为准,比如步行、骑车、舞蹈等,出门买菜、做家务等也是良好的运动方式。

装了支架,为什么强调戒烟?

与不吸烟者相比,吸烟者的寿命将缩短10年以上;支架手术后吸烟,血管再堵塞的风险会成倍增加。如果40岁之前戒烟,那么吸烟相关的疾病风险将降低90%。